PRATIQUE

DÉCRYPTAGES

L’assurance maladie : ce qui reste à votre charge

Tous les frais médicaux ne sont pas remboursés par la Sécurité sociale. Certaines participations forfaitaires sont à la charge de l'assuré.

La participation forfaitaire de 1 euro

Pour les assurés de plus de 18 ans, l’assurance maladie demande une participation forfaitaire de 1 euro pour toutes les consultations ou actes réalisés par un médecin ou pour vos analyses et radiographies.
Cette participation s’applique lors du parcours de soins mais également hors de celui-ci. Toutefois, si vous consultez un dentiste, un kinésithérapeute, une infirmière libérale, ou avez à subir une intervention à l’hôpital, vous n’avez pas à payer ce forfait.

La participation forfaitaire est déduite automatiquement du montant de vos remboursements.

Le montant total de la participation forfaitaire est plafonné à 50 euros par an et par personne.

La franchise médicale

C’est une somme qui est déduite des remboursements effectués par votre caisse d’assurance maladie sur les médicaments achetés, les actes paramédicaux (kiné, infirmière…) et les transports sanitaires (ambulance). La franchise médicale concerne les assurés de plus de 18 ans.

  • 50 centimes d’euro par boîte de médicament,
  • 50 centimes d’euros par acte paramédical (dans la limite de 2 euros/jour),
  • 2 euros pour les transports sanitaires (dans la limite de 4 euros/jour).

Le montant de la franchise est plafonné à 50 euros par an et par personne, pour l’ensemble des actes concernés.

La participation forfaitaire de 1 euro et la franchise médicale ne sont pas à régler lorsque vous êtes :

Le forfait hospitalier

Vous êtes hospitalisé pour un séjour de plus de 24 heures, vous devez alors vous acquitter du forfait hospitalier. Il correspond à la participation de chaque patient aux frais d’hébergement. Son montant est unique et payable dès la première nuitée. Depuis le 1er janvier 2010, il est de :

  • 18 euros par jour en hôpital ou clinique,
  • 13,50 euros par jour en psychiatrie.

Certaines personnes peuvent être exonérées. Renseignez-vous auprès de votre caisse d’assurance maladie ou de votre établissement de soins.

Le forfait 18 euros

Il s’agit d’une participation financière de 18 euros pour les actes dont le tarif est égal ou supérieur à 120 euros, ou ayant un coefficient de 60 (selon la nomenclature de l’assurance maladie). Il s'applique également aux frais d'hospitalisation en hôpital ou clinique.

Le règlement de ce forfait s’effectue directement auprès du praticien ou de l’établissement de soin consulté. Cette participation forfaitaire de 18 euros peut être prise en charge par votre mutuelle, selon les contrats. Certaines prestations en sont exonérées (actes radiologiques particuliers, frais de transport d’urgence…).

Le ticket modérateur

Le ticket modérateur est la part des dépenses de santé non remboursée par l'Assurance maladie, qui demeure à la charge de l'assuré. Le montant du ticket modérateur varie selon le type d'acte ou de traitement (soins, médicaments, appareillage...), la nature du risque (maladie, maternité, accident du travail...), le respect ou non du parcours de soins coordonnés...

La consultation d'un médecin généraliste exerçant en secteur 1 est tarifée 23 €. S'il s'agit de votre médecin traitant, vous serez remboursé par l'Assurance maladie de 70 % de ce montant (soit 16,10 €). Il restera à votre charge 6,90 € au titre du ticket modérateur. Auquel s'ajoute 1 € au titre de la participation forfaitaire.

La complémentaire santé peut prendre en charge tout ou partie du montant du ticket modérateur, selon le contrat souscrit.

Mais le ticket modérateur peut être majoré, notamment lorsque l'on est hors du parcours de soins coordonnés (pas de déclaration de médecin traitant, consultation directement d'un autre médecin hors spécialistes en accès direct autorisé...).

Sans déclaration de médecin traitant, la consultation du médecin généraliste exerçant en secteur 1, tarifée 23 €, sera remboursée par l'Assurance maladie sur la base de 30 % de ce montant (soit 6,90 €). Le montant du ticket modérateur restant à votre charge sera de 16,10 €. Auquel s'ajoute 1 € au titre de la participation forfaitaire.

Et les complémentaires santé, dans le cadre de leurs contrats responsables, ne remboursent pas les majorations du ticket modérateur. Un montant élevé de la dépense de santé restera à votre charge dans ce cas.

Créé le 01 février 2012 - Dernière mise à jour le 03 décembre 2015
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