Assurance maladie : le remboursement des soins et des médicaments

Parcours de soins coordonnés et médecin traitant

Le remboursement des frais de santé s’effectue dans le cadre du parcours de soins coordonnés. Ce cadre réglementaire vous impose de choisir un médecin traitant qui sera votre référent pour la plupart des actes médicaux classiques. Si vous souhaitez voir un spécialiste, vous devez au préalable consulter votre médecin traitant – excepté pour les gynécologues, les ophtalmologues, psychiatres, pédiatres, radiologues et dentistes, qui sont d’accès libre.

Dans ce cas, vous serez remboursé normalement, selon les tarifs habituels en vigueur, c’est-à-dire à 70 % du tarif de base, moins 2 euros au titre de la participation forfaitaire. La part complémentaire est éventuellement prise en charge par votre mutuelle.

L’offre 100 % santé

L’offre « 100 % santé » vise à améliorer l’accès aux soins dans le domaine de l’optique, de l’audiologie et du dentaire, en permettant aux assurés de bénéficier du remboursement intégral (sans reste à charge) par la Sécurité sociale et les complémentaires santé (contrats responsables) de ces frais de santé.

L‘offre 100 % santé est proposée pour les équipements optiques et les prothèses dentaires depuis le 1^er janvier 2020, et pour les aides auditives depuis le 1^er janvier 2021. Elle est destinée aux assurés qui bénéficient d’une complémentaire santé responsable ou de la Complémentaire santé solidaire (C2S).

Tous les opticiens, dentistes conventionnés et audioprothésistes doivent systématiquement proposer un panier d’offre 100 % santé (sans reste à charge). Les équipements proposés dans ce panier doivent être de qualité (technique et esthétique) et leurs prix plafonnés.

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Remboursement des médicaments

Les dépenses de santé liées à l’achat de médicaments sont remboursées en tout ou partie de leur coût. Le taux de remboursement dépend de la classification du médicament dans une catégorie fixée notamment en fonction du service médical rendu (SMR). Les taux de remboursement des médicaments sont les suivants :

Source : service-public.fr

Le prix et le taux de remboursement de chaque médicament sont imprimés par le pharmacien au verso de l’ordonnance (facture appelée « ticket Vitale »).

Pour les médicaments exposés à la vue du public, le prix doit être affiché (étiquette, catalogue librement accessible…).

Délivrance de médicaments : dispense d’avance de frais avec la carte Vitale

Pour toutes vos dépenses médicales, utilisez votre carte vitale. Utilisée chez un médecin ou un dentiste, elle vous évite d’avoir à envoyer une feuille de soins à la sécurité sociale. Vous êtes automatiquement remboursé de la partie « sécu », et ce très rapidement. L’envoi à votre mutuelle déclarée se fait ensuite automatiquement. C’est pratique et c’est une bonne façon de gérer son budget santé !

Utilisée en pharmacie, la carte Vitale vous évite la plupart du temps de faire l’avance des frais. Vous bénéficiez du tiers-payant.

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Médicaments génériques, biosimilaires ou hybrides : coût à régler en cas de refus de délivrance

Un pharmacien n’applique pas le tiers payant, qui vous dispense du paiement du médicament lors de sa délivrance, si vous refusez l’usage de médicaments génériques, de médicaments biosimilaires ou hybrides, en substitution d’un médicament de référence.

Dans ce cas, vous devez régler immédiatement la totalité du coût du médicament auprès du pharmacien.
Et vous ne serez remboursé par l’Assurance maladie que sur la base du tarif de référence de ce médicament (le tarif forfaitaire de responsabilité), qui est souvent inférieur au coût du médicament de marque.